Diltiazem pomada 2 % para fissura anal: para quem é, como usar e o que esperar

O que é a pomada de diltiazem 2 % e como ela age?

O diltiazem, assim como a nifedipina, é um bloqueador dos canais de cálcio, uma família de remédios usada há décadas em comprimidos para pressão alta e arritmia. Para a fissura, ele é incorporado a uma pomada ou creme a 2 % e aplicado no canal anal, onde relaxa o esfíncter interno.

Por que isso importa: a fissura crônica é um rasgo que continua aberto porque o músculo de baixo fica em espasmo constante. O espasmo aumenta a pressão de repouso do canal anal, aperta os pequenos vasos que irrigam a ferida e faz cada evacuação doer. O diltiazem baixa essa pressão por várias horas depois de cada aplicação. Com o uso repetido, a ferida recebe sangue, o círculo dor–espasmo afrouxa e as bordas conseguem se unir.

Como a quantidade que chega ao sangue é pequena, os efeitos no resto do corpo costumam ser leves. Esse é o principal motivo pelo qual muitos coloproctologistas hoje preferem o diltiazem à nitroglicerina. Nossa página sobre diltiazem explica o remédio; aqui o foco é o lado do paciente. Se ainda não tem certeza do diagnóstico, veja Todos os guias.

Para quem a pomada de diltiazem é indicada?

A pomada de diltiazem serve para a maioria dos adultos com fissura crônica típica: um único rasgo na linha média de trás ou da frente do canal anal, que dura mais de 6 a 8 semanas ou que volta toda hora (a diferença entre aguda e crônica está em Todos os guias). Faz ainda mais sentido em:

• Quem não tolerou a nitroglicerina por causa da dor de cabeça. A nitroglicerina causa dor de cabeça em até metade dos pacientes; o diltiazem, com bem menos frequência.
• Quem tem enxaqueca ou tendência a dor de cabeça, pelo mesmo motivo.
• Fissuras agudas muito doloridas que não melhoram após 1 ou 2 semanas de fezes macias e banho de assento; o médico pode começar um relaxante antes das 6 semanas.
• Fissuras que voltam, pela menor taxa de recaída em comparação com a nitroglicerina nos ensaios.

Não é tão óbvio, ou não é o primeiro passo, em outras situações:

• Crianças: num ensaio randomizado com 48 crianças de até 14 anos, o polietilenoglicol sozinho melhorou a fissura tanto quanto o polietilenoglicol com diltiazem tópico em 12 semanas (Alshehri, 2020). Primeiro se amolece o cocô; veja Fissura anal em criança: quais pomadas servem, quais não e por que o cocô mole é o tratamento.
• Fissuras com pressão baixa do esfíncter, que algumas mulheres têm depois do parto: se o músculo não está tenso, relaxá-lo mais faz menos sentido. A diretriz ACPGBI 2023 trata esses casos à parte.
• Gravidez e amamentação: decisão individual com seu médico; veja Pomada para fissura anal na gravidez e na amamentação: o que é aceitável e o que o médico decide.
• Fissuras atípicas (fora da linha média, múltiplas, sem dor ou com um caroço): precisam de exame antes de qualquer pomada.

Diltiazem é melhor que nitroglicerina?

Para cicatrizar, os dois são mais ou menos iguais. Para conviver 8 semanas com o tratamento, o diltiazem costuma ganhar. O melhor resumo é uma revisão sistemática de 7 ensaios randomizados com 481 pacientes: diltiazem e nitroglicerina fecharam a fissura crônica com a mesma frequência, mas o diltiazem deu menos dor de cabeça (risco relativo 0,39) e menos recaídas (risco relativo 0,68) (Sajid, 2013).

Em palavras simples, risco relativo de 0,39 quer dizer que, para cada 10 pacientes com dor de cabeça usando nitroglicerina, uns 4 tiveram dor de cabeça com diltiazem. A revisão Cochrane sobre tratamento não cirúrgico chega a uma conclusão compatível: os bloqueadores de cálcio igualam a eficácia da nitroglicerina com menos efeitos adversos, e a nitroglicerina só supera o placebo por pouco (48,9 % contra 35,5 %).

No Brasil, as duas costumam ser manipuladas, então a diferença de acesso que existe em outros países pesa menos aqui. A nitroglicerina tem seu próprio guia em Nitroglicerina para fissura anal: funciona, e dá para aguentar a dor de cabeça?, e a comparação das três pomadas relaxantes está em Nifedipina, diltiazem ou nitroglicerina: qual pomada escolher para a fissura anal?.

Como usar a pomada de diltiazem, passo a passo?

A rotina é simples; o difícil é a constância. Uma receita típica diz "diltiazem 2 % pomada, aplicar duas a três vezes ao dia por 6 a 8 semanas".

1. Primeira aplicação depois da evacuação da manhã, de preferência após um banho de assento morno de 10 a 15 minutos. A segunda na hora de dormir; a terceira, se foi indicada, no meio da tarde.
2. Limpe com delicadeza e seque com batidinhas. Sem sabonete dentro do canal e sem esfregar; a ducha higiênica com água morna é suficiente.
3. Use uma quantidade do tamanho de uma ervilha na ponta de um dedo limpo, com dedeira ou luva se preferir.
4. Aplique na borda do ânus e logo para dentro, até a primeira falange se a dor permitir. A pomada que fica só na pele de fora não chega ao esfíncter.
5. Lave as mãos depois de cada aplicação.

Mantenha o cocô macio o tempo todo: fibras (25 a 30 g por dia, com psyllium se a alimentação não alcança), água e um laxante suave se precisar. O diltiazem relaxa o músculo, mas um cocô duro ainda pode rasgar a pele que está cicatrizando. Se esquecer uma dose, aplique quando lembrar e siga o horário normal; não dobre. Mais dicas e erros a evitar em Como passar a pomada na fissura anal do jeito certo: onde, quanto e quando.

O que conferir nas semanas 2, 4 e 8?

Em vez de se perguntar todo dia se a pomada está funcionando, use três pontos de controle:

• Semana 2: a dor surda depois de evacuar deve durar menos, mesmo que a evacuação ainda arda. Se nada mudou, revise como e onde você aplica.
• Semana 4: a maioria está claramente melhor e o sangramento é raro. É justamente quando muita gente para antes da hora. Continue. Se não melhorou, repasse com seu médico a lista de Quatro semanas de pomada e a fissura não melhora: o que revisar e qual é o próximo passo.
• Semana 8: a fissura deve estar fechada ou quase fechada no exame. Se continua aberta após 8 semanas de uso correto, outra pomada relaxante raramente muda o resultado; os próximos degraus são a toxina botulínica ou a esfincterotomia lateral interna (veja nossa página de cirurgia).

Depois que fechar, mantenha o cocô macio por mais alguns meses. A cicatriz fica mais fraca que a pele normal por um tempo, e um episódio de intestino preso pode reabri-la.

Quais são os efeitos colaterais do diltiazem pomada?

A maioria termina o ciclo sem problemas. Os efeitos que vale conhecer:

• Coceira, ardência ou vermelhidão em volta do ânus: o incômodo mais comum, quase sempre leve. Se virar uma vermelhidão que se espalha, suspenda e procure o médico; pode ser dermatite de contato pelo remédio ou pela base da pomada.
• Dor de cabeça: possível, mas claramente menos frequente que com a nitroglicerina, como mostram os ensaios.
• Tontura ou rosto vermelho: pouco frequentes nas doses da fissura.

Avise seu médico antes de começar se você já toma comprimidos de diltiazem ou verapamil, betabloqueadores ou outros remédios para arritmia ou pressão, ou se tem pulso lento ou pressão baixa. A quantidade absorvida é pequena, mas o médico precisa saber. Como lidar com irritação e outros efeitos das pomadas para fissura, em Efeitos colaterais das pomadas para fissura anal e como lidar com eles.

Como conseguir diltiazem pomada no Brasil?

No Brasil, quem procura "diltiazem pomada" na drogaria comum geralmente não encontra: ela é feita sob encomenda.

• Receita médica: coloproctologista, cirurgião geral, gastroenterologista ou clínico, depois de examinar e confirmar que é uma fissura típica. A receita deve trazer a concentração (habitualmente 2 %), o tipo de base, a quantidade e o modo de uso.
• Farmácia de manipulação: prepara a fórmula seguindo as normas de boas práticas da ANVISA. Base, apresentação (pote ou bisnaga) e preço variam de uma farmácia para outra.
• Validade e armazenamento: manipulados têm validade curta; confira o rótulo e guarde conforme a orientação da farmácia.

Peça a mesma concentração e a mesma base durante todo o ciclo e desconfie de produtos vendidos on-line sem receita ou sem rótulo de farmácia. Por que as fórmulas manipuladas mudam de uma farmácia para outra, e por que não podem ser enviadas entre países, explicamos em Pomada manipulada para fissura anal: o que é, como se prescreve e por que não viaja.

Quando o diltiazem pomada não é a resposta?

Um relaxante do esfíncter trata uma fissura típica. Não é um teste para descobrir se existe outra coisa. Procure atendimento sem demora, antes ou durante o tratamento, se notar:

E se a fissura continua aberta após 8 semanas de diltiazem bem usado, um cirurgião vai propor toxina botulínica ou esfincterotomia lateral interna. Nosso guia de tratamento mostra a sequência completa.

Onde entra o FISURIN?

FISURIN usa o outro bloqueador de cálcio, a nifedipina, combinada com lidocaína num hidrogel de base aquosa, com um protocolo escrito de 6 semanas. Nossos cirurgiões da Clínica Proctológica de Lima o receitam em fissuras crônicas e pós-operatórias; ele age pelo mesmo princípio que o diltiazem (relaxar o esfíncter) e, como o diltiazem, precisa de cocô macio e do ciclo completo, sem prometer que toda fissura feche. Se seu médico já receitou diltiazem e você está melhorando, não há motivo para trocar. Hoje FISURIN é uma fórmula magistral preparada com receita no Peru e não é enviada para o exterior, nem para o Brasil; FISURIN Hydrogel e FISURIN Relief estão em preparação, com lista de espera por país, incluindo o Brasil. Veja o que o FISURIN contém ou como entrar na lista de espera.