Nitroglicerina para fissura anal: funciona, e dá para aguentar a dor de cabeça?

Como a nitroglicerina ajuda a cicatrizar a fissura anal?

A nitroglicerina (também chamada trinitrato de glicerila) é a mesma molécula que quem tem angina coloca debaixo da língua. No corpo, ela libera óxido nítrico, o sinal natural que manda o músculo liso relaxar. O esfíncter anal interno é músculo liso e, na fissura crônica, fica preso num tônus de repouso alto demais.

Esse tônus é o problema todo. O esfíncter tenso aperta as pequenas artérias que irrigam a parte de trás do canal anal, a ferida recebe pouco sangue e não cicatriza. Cada evacuação reabre o rasgo, a dor provoca mais espasmo e o círculo continua. A pomada de nitroglicerina aplicada na borda do ânus baixa a pressão de repouso por várias horas, melhora o fluxo de sangue e dá à ferida a chance de fechar. Os cirurgiões às vezes chamam isso de "esfincterotomia química": o efeito de cortar parte do músculo, só que reversível e sem bisturi.

O problema é que o óxido nítrico não fica só no ânus. Ele passa para o sangue e dilata vasos do corpo inteiro, inclusive os que ficam em volta do cérebro. Daí vem a dor de cabeça, e é pelo mesmo motivo que a pomada pode dar tontura quando você se levanta. Para entender a anatomia da fissura, veja Todos os guias.

Quanto a pomada de nitroglicerina funciona de verdade?

Com franqueza: funciona, mas menos do que diz a fama. Estes são os números das fontes mais sólidas:

• Contra placebo: a revisão Cochrane sobre tratamento não cirúrgico mostrou que a nitroglicerina cicatrizou 48,9 % das fissuras crônicas, contra 35,5 % com placebo. A diferença existe, mas é modesta, e a mesma revisão aponta que cerca de metade das fissuras que fecharam com nitroglicerina voltou a abrir.
• Contra diltiazem: uma revisão sistemática de sete ensaios randomizados com 481 pacientes encontrou a mesma taxa de cicatrização com as duas pomadas, mas o diltiazem deu menos dor de cabeça (risco relativo 0,39) e menos recaídas (risco relativo 0,68).
• Contra toxina botulínica: num ensaio publicado no New England Journal of Medicine, em dois meses haviam cicatrizado 96 % com toxina botulínica, contra 60 % com nitroglicerina. Uma metanálise posterior de seis ensaios não encontrou diferença significativa em cicatrização nem em recaída, mas mostrou muito menos efeitos adversos com a toxina (odds ratio 0,12), em troca de mais incontinência passageira.

Por que as diretrizes ainda a colocam como primeira linha? Porque é barata, evita um procedimento e, em quem tolera, cumpre o papel. A diretriz americana (ASCRS 2023) aceita nitratos tópicos ou bloqueadores de cálcio como primeiro tratamento da fissura crônica. O que os diferencia na prática é a tolerância, não a cicatrização.

Por que a nitroglicerina dá dor de cabeça e com que frequência?

A dor de cabeça é o efeito adverso que define a nitroglicerina tópica. Ela aparece em até metade dos pacientes e, para muitos, é o motivo de parar. O mecanismo é o mesmo que relaxa o esfíncter: os vasos em volta do cérebro dilatam e surge uma dor latejante, de pressão, muitas vezes na testa ou nas têmporas.

O que os pacientes contam no consultório costuma seguir um padrão:

• A dor começa entre alguns minutos e uma hora depois da aplicação e vai passando nas horas seguintes.
• Costuma ser pior nos primeiros dias. Muita gente percebe que ela fica mais leve conforme o corpo se acostuma, a mesma tolerância que os cardiologistas veem nos pacientes com angina.
• Pode vir com rosto vermelho, tontura ao levantar ou palpitação.
• Quem já tem enxaqueca costuma sofrer mais.

O custo real da dor de cabeça não é o incômodo em si, e sim o que ela faz com a constância. A fissura precisa de 6 a 8 semanas de tratamento sem interrupção. Quem pula a dose da noite por causa da dor de cabeça, depois a da manhã, acaba com algumas semanas de tratamento pela metade, uma fissura aberta e a conclusão de que "pomada não funciona". Se essa é a sua história, leia Quatro semanas de pomada e a fissura não melhora: o que revisar e qual é o próximo passo antes de desistir do tratamento clínico.

Como reduzir a dor de cabeça e terminar o tratamento?

Você não precisa escolher entre dor de cabeça e fissura aberta. Estas são as medidas que damos a quem começa com nitroglicerina:

1. Use a quantidade medida, nem um pouco a mais. Siga a dose escrita na receita e no rótulo da manipulação. Mais pomada não fecha a ferida antes; só coloca mais nitroglicerina no sangue e mais dor de cabeça.
2. Proteja o dedo. A nitroglicerina atravessa a pele sã. Aplique com dedeira ou luva descartável, ou lave bem as mãos logo depois, para não absorver uma segunda dose pela ponta do dedo.
3. Sente-se ou deite-se depois de aplicar. Descanse um pouco após cada dose e levante-se devagar. Assim você limita a tontura e deixa passar o pior da dor parado.
4. Aplique a dose da noite na hora de deitar. Muita gente dorme durante boa parte da dor de cabeça da segunda aplicação.
5. Pergunte por um analgésico simples. O paracetamol costuma controlar a dor de cabeça. Confirme antes com seu médico ou farmacêutico, principalmente se você toma outros remédios.
6. Evite bebida alcoólica nas horas seguintes: soma na queda de pressão.

Se a dor de cabeça é forte, aparece a cada dose depois da primeira semana ou faz você desmaiar, não pare por conta própria. Peça ao seu médico para trocar por uma pomada bloqueadora de cálcio. Em Diltiazem pomada 2 % para fissura anal: para quem é, como usar e o que esperar e em Pomada de nifedipina para fissura anal: dose, como aplicar, efeitos e o plano de 8 semanas explicamos as duas alternativas, que cicatrizam com frequência parecida e com muito menos dor de cabeça. Os outros efeitos adversos e como lidar com eles estão em Efeitos colaterais das pomadas para fissura anal e como lidar com eles.

Quem não deve usar pomada de nitroglicerina?

Como a nitroglicerina age nos vasos do corpo todo, ela não serve para todo mundo. Avise seu médico antes de começar se:

• Você toma remédio para disfunção erétil como sildenafila, tadalafila ou vardenafila, ou riociguate para hipertensão pulmonar. A combinação pode causar uma queda grave da pressão arterial. Isso é um não absoluto.
• Você tem pressão baixa, desmaia com facilidade ou está desidratado.
• Você tem certas doenças do coração, como estreitamento da válvula aórtica ou mitral ou cardiomiopatia hipertrófica, em que uma queda brusca de pressão é perigosa.
• Você teve uma pancada recente na cabeça, um sangramento cerebral ou pressão alta dentro do crânio.
• Você tem anemia grave ou enxaquecas frequentes.
• Você está grávida ou amamentando. As opções mudam; explicamos em Pomada para fissura anal na gravidez e na amamentação: o que é aceitável e o que o médico decide.

Um ponto de segurança que importa na prática: adesivos e pomadas de nitroglicerina para o coração têm outra concentração e outro modo de uso, e não devem ser usados na fissura. Se alguém oferecer "nitroglicerina" sem dizer a concentração nem para que serve, pergunte.

Como conseguir pomada de nitroglicerina no Brasil?

A pomada de nitroglicerina para fissura exige receita. No Brasil, o caminho mais comum é a farmácia de manipulação: o médico prescreve a concentração (habitualmente entre 0,2 % e 0,4 %), a base e a quantidade, e a farmácia prepara seguindo as normas de boas práticas da ANVISA. Não conte com encontrar uma versão industrializada para uso anal na drogaria do bairro.

Como as três costumam ser manipuladas, o acesso pesa pouco na escolha, e muitos coloproctologistas brasileiros começam pelo diltiazem ou pela nifedipina por causa da tolerância. A comparação completa está em Nifedipina, diltiazem ou nitroglicerina: qual pomada escolher para a fissura anal?, o básico de cada remédio na nossa página sobre nitroglicerina, e o que é uma fórmula manipulada (e por que ela não viaja entre países) em Pomada manipulada para fissura anal: o que é, como se prescreve e por que não viaja.

Por quanto tempo usar e o que fazer se a fissura não fechar?

Use a pomada de nitroglicerina duas vezes ao dia durante 6 a 8 semanas, junto com fibras, água e banho de assento. A dor costuma diminuir nas duas primeiras semanas; a ferida precisa do tratamento completo para fechar. Parar quando a dor some é a causa mais comum de a fissura reabrir, e com a nitroglicerina, que já tem muitas recaídas, isso pesa ainda mais. Como aplicar direito qualquer pomada para fissura está em Como passar a pomada na fissura anal do jeito certo: onde, quanto e quando.

Se a fissura continua aberta após 8 semanas de uso correto, mais nitroglicerina não é a resposta. Os próximos degraus são a injeção de toxina botulínica ou a esfincterotomia lateral interna, decididas com um cirurgião colorretal; veja nossa página de cirurgia e o resumo de tratamentos.

E há sintomas que indicam que talvez não seja uma fissura simples. Procure atendimento sem demora se tiver:

Onde entra o FISURIN?

FISURIN não contém nitroglicerina. É a pomada que nossos cirurgiões da Clínica Proctológica de Lima receitam em fissuras crônicas e pós-operatórias: combina nifedipina (um bloqueador de cálcio, a família que cicatriza com frequência parecida à da nitroglicerina e com menos dor de cabeça) e lidocaína num hidrogel de base aquosa, com um protocolo escrito de 6 semanas. É uma opção razoável para quem não tolera a nitroglicerina, mas também precisa de cocô macio e do tratamento completo, e não pode prometer o fechamento em todos os casos. Hoje FISURIN é uma fórmula magistral preparada com receita no Peru e não é enviada para o exterior, nem para o Brasil; FISURIN Hydrogel e FISURIN Relief estão em preparação, com lista de espera por país, incluindo o Brasil. Veja o que o FISURIN contém ou como entrar na lista de espera.