Nifedipina, diltiazem ou nitroglicerina: qual pomada escolher para a fissura anal?

O que nifedipina, diltiazem e nitroglicerina têm em comum?

As três fazem o mesmo trabalho por caminhos diferentes: baixam a pressão de repouso do esfíncter anal interno, o músculo involuntário cujo espasmo mantém aberta uma fissura crônica. Com o músculo relaxado, o sangue volta a chegar à parte de trás do canal anal e a ferida consegue cicatrizar.

• Nifedipina e diltiazem são bloqueadores dos canais de cálcio. Sem cálcio entrando na célula, o músculo não consegue sustentar a contração. Os dois são remédios antigos para pressão alta; no ânus, são usados em pomada ou gel de baixa concentração.
• Nitroglicerina (trinitrato de glicerila) libera óxido nítrico, o sinal natural do corpo para relaxar a musculatura lisa.

As regras de uso são as mesmas: aplicar na borda do ânus ou logo para dentro, duas a três vezes ao dia, por 6 a 8 semanas, junto com fibra, água e banho de assento. As três exigem receita. E as três têm o mesmo ponto fraco: quando você para, o esfíncter volta ao tônus de antes, então, se as fezes continuarem duras, a fissura pode reabrir. O mecanismo completo está na nossa página de tratamento.

Qual pomada cicatriza mais fissuras?

A diferença é menor do que a maioria imagina. Veja o que mostram as fontes que usamos:

• Diltiazem contra nitroglicerina: uma revisão sistemática de sete ensaios randomizados e 481 pacientes não encontrou diferença de cicatrização entre as duas (Sajid, 2013).
• Bloqueadores de cálcio contra nitroglicerina: a revisão Cochrane do tratamento não cirúrgico concluiu que os bloqueadores de cálcio são tão eficazes quanto a nitroglicerina, e que a nitroglicerina é só um pouco melhor que o placebo (48,9 % contra 35,5 % de cicatrização).
• Nifedipina: num ensaio randomizado duplo-cego em fissura crônica, nifedipina 0,3 % com lidocaína 1,5 % cicatrizou 94,5 % em 6 semanas, contra 16,4 % do grupo controle (Perrotti, 2002). Em fissura aguda, um gel de nifedipina 0,2 % levou à remissão em 95 % aos 21 dias, contra 50 % com lidocaína mais hidrocortisona (Antropoli, 1999).

Leia esses números da nifedipina com cuidado. Eles vêm de estudos que a compararam com pomadas que não relaxam o esfíncter, e não com nitroglicerina ou diltiazem; por isso parecem melhores que as comparações diretas. Nenhuma fonte da nossa biblioteca compara nifedipina e diltiazem frente a frente. As diretrizes tratam as duas como membros intercambiáveis da mesma família, e no consultório elas se comportam assim.

Onde a nitroglicerina fica para trás é na recaída: segundo a Cochrane, cerca de metade das fissuras que ela fecha volta a abrir, e na revisão sistemática o diltiazem teve menos recaídas.

Qual tem menos efeitos colaterais?

É aqui que as três realmente se separam.

• Nitroglicerina: dor de cabeça em até metade dos pacientes, muitas vezes com tontura ao levantar e vermelhidão no rosto. Não pode ser combinada com sildenafila, tadalafila ou vardenafila. A cefaleia é o principal motivo de abandono antes do tempo; em Nitroglicerina para fissura anal: funciona, e dá para aguentar a dor de cabeça? explicamos como lidar com ela.
• Diltiazem: a dor de cabeça é bem menos frequente (risco relativo 0,39 frente à nitroglicerina). A queixa típica é local: coceira ou irritação da pele em volta do ânus, que costuma ceder com boa higiene e uma camada fina de creme de barreira na pele externa.
• Nifedipina: perfil parecido com o do diltiazem, com ardor leve ocasional na aplicação. Associada à lidocaína, como no ensaio de Perrotti, as primeiras aplicações ficam mais toleráveis.

Nas concentrações baixas usadas no ânus, os efeitos sobre a pressão arterial que esses remédios têm em comprimido raramente são um problema. Mesmo assim, conte ao seu médico todos os medicamentos que você usa. Em Efeitos colaterais das pomadas para fissura anal e como lidar com eles detalhamos o que é esperado e o que é motivo para parar.

Como as três pomadas se comparam lado a lado?

Por qual vale a pena começar?

Na nossa prática, e na maioria dos serviços de coloproctologia hoje, a escolha padrão é um bloqueador de cálcio: nifedipina ou diltiazem. A nitroglicerina continua válida, e a sua situação pode pesar na decisão:

• Você usa remédio para disfunção erétil, tem pressão baixa ou enxaqueca: fique com um bloqueador de cálcio. A nitroglicerina não é para você.
• Seu maior problema é a dor a cada evacuação: a nifedipina associada à lidocaína trata o espasmo e anestesia a região numa aplicação só. É a combinação estudada no ensaio de Perrotti. Por que a lidocaína sozinha não basta, explicamos em Lidocaína na fissura anal: por que alivia a dor, mas não fecha a ferida.
• Você leu "diltiazem pomada" e quer saber se serve: serve, na concentração de 2 %, desde que prescrita para uma fissura confirmada; os detalhes estão em Diltiazem pomada 2 % para fissura anal: para quem é, como usar e o que esperar.
• Você está grávida ou amamentando: a decisão é outra e deve ser tomada com seu médico; veja Pomada para fissura anal na gravidez e na amamentação: o que é aceitável e o que o médico decide.
• Você tem doença do coração ou usa vários anti-hipertensivos: qualquer uma das três pode ser usada com cuidado, mas o médico precisa antes da lista completa dos seus remédios.

Se a sua fissura é recente (menos de 6 a 8 semanas) e a dor é leve, talvez você ainda não precise de nenhuma delas: fezes macias e banho de assento fecham muitas fissuras agudas. O nosso guia principal, Qual pomada para fissura anal funciona de verdade? O guia do cirurgião por tipo de fissura, explica esse primeiro passo, e Todos os guias ajuda a saber em que fase você está.

Posso trocar de pomada se a primeira não funcionar?

Depende do motivo da falha.

• Você parou por efeito colateral (em geral a dor de cabeça da nitroglicerina): trocar por nifedipina ou diltiazem é razoável e muitas vezes funciona, porque a fissura nunca recebeu um tratamento completo.
• Você usou de forma irregular ou parou na semana 3, quando a dor melhorou: o problema é o tratamento, não a molécula. Recomece direito antes de culpar o remédio; em Quatro semanas de pomada e a fissura não melhora: o que revisar e qual é o próximo passo está a lista do que revisar.
• Você usou bem por 6 a 8 semanas, com fezes macias, e a fissura continua aberta: é pouco provável que outra pomada mude o resultado. É hora do próximo degrau com um cirurgião colorretal: injeção de toxina botulínica ou esfincterotomia lateral interna.

Com qualquer pomada, alguns sinais indicam que o problema pode ser mais que uma fissura simples. Procure atendimento sem demora se notar:

Como conseguir essas pomadas no Brasil?

Muitas vezes, o acesso decide mais do que a evidência.

• Nifedipina e diltiazem: no Brasil, a forma usual é a pomada ou gel manipulado, preparado em farmácia de manipulação a partir da receita do seu médico. As fórmulas mais comuns são diltiazem 2 % e nifedipina 0,2–0,3 %, às vezes com lidocaína.
• Nitroglicerina: a oferta de pomada industrial para uso anal varia; pergunte na farmácia de manipulação, com a receita em mãos, o que ela consegue preparar.
• Receita: as três exigem prescrição. Desconfie de sites que vendem "pomada para fissura" com esses princípios ativos sem pedir receita.

Peça sempre que o rótulo traga o princípio ativo, a concentração e a data de validade. O que é uma fórmula manipulada, quanto tempo dura e por que não atravessa fronteiras, explicamos em Pomada manipulada para fissura anal: o que é, como se prescreve e por que não viaja.

Onde entra a FISURIN?

A FISURIN fica do lado dos bloqueadores de cálcio nessa comparação. É a pomada que os nossos cirurgiões da Clínica Proctológica de Lima prescrevem em fissuras crônicas e pós-operatórias: nifedipina mais lidocaína num hidrogel de base aquosa, com um protocolo escrito de 6 semanas, a mesma combinação estudada no ensaio de Perrotti. Ela evita a dor de cabeça da nitroglicerina, mas não substitui as fezes macias nem o tratamento completo, e não pode prometer o fechamento em todos os casos. Hoje a FISURIN é uma fórmula magistral preparada com receita apenas no Peru e não é enviada ao exterior, nem ao Brasil; a FISURIN Hydrogel e a FISURIN Relief estão em preparação, com lista de espera por país. Veja o que a FISURIN contém ou como entrar na lista de espera.