Quatro semanas de pomada e a fissura não melhora: o que revisar e qual é o próximo passo

Quatro semanas é cedo demais para dizer que a pomada não funciona?

Muitas vezes, sim. As pomadas que relaxam o esfíncter (diltiazem, nifedipina ou nitroglicerina) são indicadas por 6 a 8 semanas porque é o tempo que uma fissura crônica costuma levar para fechar. Em quatro semanas a pergunta honesta não é "a ferida já sumiu?", e sim "ela está indo na direção certa?".

Sinais de que a pomada está funcionando mesmo que você ainda sinta a fissura:

• A dor depois de evacuar dura minutos, e não horas.
• O sangue no papel higiênico é ocasional ou já não aparece.
• Você já não tem medo de ir ao banheiro.
• Os espasmos noturnos ficaram mais raros.

Se você nota dois ou mais desses sinais, continue e reavalie na semana 8. Se nada mudou em quatro semanas, ou se piorou, não fique só esperando: revise os quatro pontos abaixo. Entender se a sua fissura é aguda ou crônica muda a expectativa; explicamos a diferença em Todos os guias e a evolução esperada na página sobre tempo de cicatrização.

Suas fezes estão realmente macias?

É a primeira coisa que revisamos, porque nenhuma pomada protege uma ferida que é esticada por uma evacuação dura toda manhã ou irritada por várias evacuações moles por dia. Cada evacuação ruim reabre o que a pomada ajudou a fechar nas 24 horas anteriores.

"Macia", na prática, quer dizer fezes formadas mas moles, que saem sem fazer força, de preferência uma vez por dia. Pergunte-se com sinceridade:

• Você faz força ou prende a respiração no vaso?
• Come fibra todos os dias (frutas, verduras, feijão, aveia, grãos integrais) e, se precisa, um suplemento como o psyllium, com água suficiente?
• Você adia a ida ao banheiro por medo da dor?
• Tem episódios de diarreia, por exemplo com café, álcool, comida muito gordurosa ou apimentada?

Se respondeu sim a alguma, corrija as fezes antes de culpar a pomada. Muitas vezes é preciso um amolecedor de fezes, como o polietilenoglicol (macrogol) ou a lactulose, por algumas semanas; peça orientação ao médico ou ao farmacêutico sobre qual e quanto. Diarreia frequente ou que começou há pouco merece consulta por si só.

Você está usando a pomada como foi prescrita?

Quase todo mundo superestima quantas doses aplica de verdade. Duas ou três vezes ao dia parece simples até aparecer um dia de trabalho puxado, uma viagem ou um fim de semana fora. Revise estes pontos com honestidade:

Um problema escondido e comum é pular doses por causa dos efeitos colaterais. Se a nitroglicerina deu dor de cabeça e você passou a pular aplicações, não foi a pomada que falhou: foi a tolerância. Isso é motivo para trocar para diltiazem ou nifedipina, não para abandonar o tratamento tópico. A técnica completa está em Como passar a pomada na fissura anal do jeito certo: onde, quanto e quando e o manejo dos efeitos colaterais, em Efeitos colaterais das pomadas para fissura anal e como lidar com eles.

E se não for uma fissura típica?

Uma fissura típica é um rasgo único e doloroso na linha média posterior do canal anal (ou anterior, mais comum em mulheres), com sangue vermelho vivo no papel. Quando uma pomada falha, vale perguntar se essa descrição bate de verdade. Várias condições parecem fissura ou andam junto com ela:

• Fissura atípica: fora da linha média, várias ao mesmo tempo, muito larga ou profunda, ou indolor. Pode estar ligada a doença de Crohn, infecções (inclusive sexualmente transmissíveis), tuberculose ou, raramente, um tumor.
• Doença de Crohn: numa série de 56 pacientes com Crohn, 26 % das fissuras que não cicatrizaram evoluíram para abscesso ou fístula (Fleshner, 1995). Dor abdominal, diarreia ou perda de peso apontam nessa direção.
• Abscesso ou fístula: dor latejante, inchaço, febre ou saída de pus não são próprios de uma fissura simples. Veja Todos os guias.
• Fissura de baixa pressão: algumas fissuras, por exemplo depois do parto, aparecem sem um esfíncter tenso. Relaxar um músculo que já está relaxado ajuda menos, e a diretriz britânica ACPGBI 2023 trata esses casos à parte.
• Outra causa para a dor ou o sangue: hemorroida trombosada, problemas de pele ou, depois dos 45 anos, lesões mais acima no intestino que pedem colonoscopia. Comparamos fissura e hemorroida em Todos os guias.

Nada disso se descarta em casa. Se a pomada não ajudou, o passo certo é um exame com coloproctologista, às vezes com anuscopia ou avaliação sob anestesia. Pelo SUS, o caminho costuma começar na Unidade Básica de Saúde, com encaminhamento à coloproctologia.

Vale a pena trocar de pomada?

Às vezes, mas pelo motivo certo. Trocar entre os três relaxantes do esfíncter faz sentido quando o problema é tolerância ou acesso: a nitroglicerina dá dor de cabeça em até metade dos pacientes, enquanto nifedipina e diltiazem costumam ser mais bem tolerados e fecham a fissura com frequência parecida. Passar de uma para outra para fugir dos efeitos colaterais é razoável, e reinicia a contagem de várias semanas de uso regular. No Brasil, o diltiazem pomada e a nifedipina pomada são pedidos em farmácia de manipulação com receita, o que facilita a troca sem depender de estoque de marca.

Trocar faz menos sentido quando uma pomada bem tolerada foi usada corretamente por 6 a 8 semanas e a fissura continua aberta. Aqui a revisão Cochrane coloca as coisas em perspectiva: a nitroglicerina fecha a fissura só um pouco mais que o placebo (48,9 % contra 35,5 %) e perto de metade das que cicatrizam volta. Testar uma terceira e uma quarta pomada sobretudo atrasa o degrau com melhores resultados. O que não ajuda: somar pomadas para hemorroida, estender um corticoide por mais de 7 dias ou acumular vários produtos ao mesmo tempo. Compare as opções em Nifedipina, diltiazem ou nitroglicerina: qual pomada escolher para a fissura anal?.

Quando é hora de partir para toxina botulínica ou cirurgia?

Se a fissura continua aberta depois de 6 a 8 semanas de uso correto, com fezes macias e diagnóstico confirmado, as diretrizes de cirurgia colorretal (ASCRS 2023, ACPGBI 2023) recomendam dar o próximo passo. As duas opções são:

• Injeção de toxina botulínica. Relaxa o esfíncter interno por alguns meses sem cortá-lo. Num ensaio randomizado clássico, em 2 meses cicatrizaram 96 % das fissuras crônicas com toxina botulínica contra 60 % com nitroglicerina, sem incontinência fecal em nenhum grupo (Brisinda, 1999). É o degrau habitual para quem quer evitar cirurgia.
• Esfincterotomia lateral interna. Um corte pequeno e controlado de parte do esfíncter interno. Numa metanálise de 18 ensaios randomizados com 1 839 pacientes, ela obteve mais cicatrização que a toxina botulínica (Bonyad, 2024). Em troca, tem um risco pequeno de incontinência leve, que o cirurgião vai discutir com você.

Nenhuma das duas é fracasso seu. Muitas fissuras simplesmente precisam de mais do que uma pomada. Na nossa página sobre cirurgia e no resumo sobre fissura crônica explicamos como a decisão é tomada.

Quais sintomas indicam que não dá para continuar esperando?

Funcione ou não a pomada, procure atendimento sem demora se notar algum destes:

Se ficou na dúvida sobre seus sintomas, o Todos os guias ajuda a organizar o que contar na consulta.

Onde entra o FISURIN?

FISURIN é o hidrogel de nifedipina e lidocaína que os nossos cirurgiões da Clínica Proctológica de Lima receitam como primeiro passo em fissuras crônicas e pós-operatórias, com um protocolo escrito de 6 semanas que inclui as checagens de fezes e de aplicação descritas acima e uma revisão programada no final. Ele não corrige fezes duras, não substitui um exame quando a fissura parece atípica e, como qualquer pomada, não vai fechar todas as fissuras crônicas; quando isso não acontece, nossos cirurgiões passam para toxina botulínica ou esfincterotomia. Hoje é uma fórmula magistral preparada com receita apenas no Peru e não é enviada ao exterior, nem ao Brasil; FISURIN Hydrogel e FISURIN Relief estão em preparação, com lista de espera. Veja o que o FISURIN contém ou como entrar na lista de espera do seu país.