Nitroglicerina para la fisura anal: ¿funciona y se puede tolerar el dolor de cabeza?

¿Cómo ayuda la nitroglicerina a cicatrizar una fisura anal?

La nitroglicerina (también llamada trinitrato de glicerilo) es la misma molécula que se pone bajo la lengua quien tiene angina de pecho. En el cuerpo libera óxido nítrico, la señal natural que le dice al músculo liso que se relaje. El esfínter anal interno es músculo liso, y en una fisura crónica está atrapado en un tono de reposo demasiado alto.

Ese tono es todo el problema. El esfínter tenso aprieta las pequeñas arterias que irrigan la parte posterior del canal anal, la herida recibe poca sangre y no cicatriza. Cada deposición la vuelve a abrir, el dolor provoca más espasmo y el círculo sigue. La pomada de nitroglicerina aplicada en el borde anal baja la presión de reposo durante varias horas, mejora el flujo de sangre y la herida por fin tiene oportunidad de cerrar. Los cirujanos a veces la llaman "esfinterotomía química": el efecto de cortar parte del músculo, pero reversible y sin bisturí.

El problema es que el óxido nítrico no se queda en el ano. Pasa a la sangre y dilata vasos en todo el cuerpo, también los que rodean el cerebro. De ahí sale el dolor de cabeza, y por eso mismo la pomada puede marearte al ponerte de pie.

¿Qué tan bien funciona de verdad la pomada de nitroglicerina?

Dicho con franqueza: funciona, pero menos de lo que dice su fama. Estas son las cifras de las fuentes más sólidas:

• Frente a placebo: la revisión Cochrane del tratamiento no quirúrgico encontró que la nitroglicerina cicatrizó el 48,9 % de las fisuras crónicas, frente al 35,5 % con placebo. La diferencia existe, pero es modesta, y la misma revisión señala que cerca de la mitad de las fisuras que cerraron con nitroglicerina volvieron a abrirse.
• Frente a diltiazem: una revisión sistemática de siete ensayos aleatorizados con 481 pacientes encontró la misma tasa de cicatrización con ambas pomadas, pero el diltiazem dio menos dolor de cabeza (riesgo relativo 0,39) y menos recaídas (riesgo relativo 0,68).
• Frente a la toxina botulínica: en un ensayo publicado en el New England Journal of Medicine, a los dos meses había cicatrizado el 96 % con toxina botulínica frente al 60 % con nitroglicerina. Un metaanálisis posterior de seis ensayos no encontró diferencias significativas en cicatrización ni en recaída, pero sí muchos menos efectos adversos con la toxina (odds ratio 0,12), a cambio de más incontinencia transitoria.

¿Por qué las guías la siguen poniendo como primera línea? Porque es barata, existe como producto registrado en varios países, evita un procedimiento y, en quien la tolera, cumple. La guía estadounidense (ASCRS 2023) y el consenso de la Asociación Española de Coloproctología aceptan los nitratos tópicos o los bloqueadores del calcio como primer tratamiento de la fisura crónica. Lo que los diferencia en la práctica es la tolerancia, no la cicatrización.

¿Por qué la nitroglicerina da dolor de cabeza y qué tan frecuente es?

La cefalea es el efecto adverso que define a la nitroglicerina tópica. Aparece hasta en la mitad de los pacientes y en muchos es el motivo para dejarla. El mecanismo es el mismo que relaja el esfínter: se dilatan los vasos que rodean el cerebro y aparece un dolor pulsátil, de presión, muchas veces en la frente o las sienes.

Lo que cuentan los pacientes en la consulta suele seguir un patrón parecido:

• El dolor empieza entre unos minutos y una hora después de aplicarla y se va apagando en las horas siguientes.
• Suele ser peor los primeros días. Muchas personas notan que se suaviza a medida que el cuerpo se acostumbra, la misma tolerancia que ven los cardiólogos en los pacientes con angina.
• Puede acompañarse de enrojecimiento de la cara, mareo al levantarse o palpitaciones.
• Quien ya tiene migrañas suele pasarlo peor.

El verdadero costo del dolor de cabeza no es la molestia en sí, sino lo que hace con la constancia. Una fisura necesita 6 a 8 semanas de tratamiento sin interrupciones. Quien se salta la dosis de la noche por la cefalea, luego la de la mañana, termina con unas semanas de tratamiento a medias, una fisura abierta y la conclusión de que "las cremas no sirven". Si esa es tu historia, lee Llevas 4 semanas con la crema para la fisura y no mejoras: qué revisar y cuál es el siguiente paso antes de abandonar el tratamiento médico.

¿Cómo reducir el dolor de cabeza y terminar el tratamiento?

No tienes que elegir entre la cefalea y una fisura abierta. Estas son las medidas que damos a quien empieza con nitroglicerina:

1. Usa la cantidad medida, no más. Cada producto trae su guía de dosis (una línea en la caja o una tira medida). Más pomada no cierra antes la herida; solo pone más nitroglicerina en tu sangre y más dolor de cabeza.
2. Protege el dedo. La nitroglicerina atraviesa la piel sana. Aplícala con un dedil o un guante desechable, o lávate bien las manos enseguida, para no absorber una segunda dosis por la yema del dedo.
3. Siéntate o recuéstate después de aplicarla. Descansa un rato tras cada dosis y levántate despacio. Así limitas el mareo y dejas pasar lo peor del dolor mientras estás quieto.
4. Pon la dosis de la noche al acostarte. Muchas personas duermen durante buena parte de la cefalea de la segunda aplicación.
5. Pregunta por un analgésico sencillo. El paracetamol suele controlar el dolor de cabeza. Consúltalo antes con tu médico o farmacéutico, sobre todo si tomas otros medicamentos.
6. Evita el alcohol en las horas siguientes: suma a la bajada de presión.

Si la cefalea es intensa, aparece con cada dosis después de la primera semana o te hace desmayar, no la dejes sin más. Pide a tu médico que te cambie a una pomada bloqueadora del calcio. En Crema de diltiazem 2 % para la fisura anal: para quién es, cómo se usa y qué esperar y en Pomada de nifedipino para la fisura anal: dosis, cómo aplicarla, efectos y el plan de 8 semanas explicamos las dos alternativas, que cicatrizan con una frecuencia parecida y con mucho menos dolor de cabeza. Los demás efectos adversos y cómo manejarlos están en Efectos secundarios de las pomadas para fisura anal y cómo manejarlos.

¿Quién no debe usar pomada de nitroglicerina?

Como la nitroglicerina actúa sobre los vasos de todo el cuerpo, no es para todos. Avísale a tu médico antes de empezar si:

• Tomas pastillas para la disfunción eréctil como sildenafilo, tadalafilo o vardenafilo, o el riociguat para la hipertensión pulmonar. La combinación puede causar una caída grave de la presión arterial. Esto es un no absoluto.
• Tienes la presión baja, te desmayas con facilidad o estás deshidratado.
• Tienes ciertas enfermedades del corazón, como estrechez de la válvula aórtica o mitral o miocardiopatía hipertrófica, en las que una bajada brusca de presión es peligrosa.
• Tuviste un golpe reciente en la cabeza, un sangrado cerebral o presión alta dentro del cráneo.
• Tienes anemia grave o migrañas frecuentes.
• Estás embarazada o dando de lactar. Las opciones cambian; las explicamos en ¿Qué crema para la fisura anal es segura en el embarazo y la lactancia?.

Un punto de seguridad que importa en la práctica: los parches y pomadas de nitroglicerina para el corazón tienen otra concentración y otra forma de uso, y no deben usarse en una fisura. Si en la farmacia te ofrecen "nitroglicerina" sin decirte la concentración ni para qué es, pregunta.

Rectogesic o fórmula magistral: ¿qué se consigue en tu país?

La pomada de nitroglicerina para la fisura requiere receta en todos los países que cubrimos. Lo que cambia es el producto:

Si estás comparando Rectogesic con sus alternativas, lo analizamos punto por punto en ¿Rectogesic o una alternativa? Lo que pesa el cirujano antes de elegir tu pomada para la fisura. La comparación completa con nifedipino y diltiazem está en Nifedipino, diltiazem o nitroglicerina: ¿qué pomada elegir para la fisura anal?, y lo básico de cada fármaco en nuestra página de nitroglicerina. Qué es una fórmula magistral y por qué no viaja entre países lo contamos en Fórmula magistral para la fisura anal: qué es, cómo se receta y por qué no viaja.

¿Cuánto tiempo hay que usarla y qué pasa si la fisura no cierra?

Usa la pomada de nitroglicerina dos veces al día durante 6 a 8 semanas, junto con fibra, agua y baños de asiento. El dolor suele bajar en las dos primeras semanas; la herida necesita el tratamiento completo para cerrar. Dejarla cuando deja de doler es la causa más frecuente de que la fisura se reabra, y con la nitroglicerina, que ya tiene muchas recaídas, eso pesa todavía más. Cómo aplicar bien cualquier pomada para fisura está en Cómo aplicar bien la pomada para la fisura anal: dónde, cuánta y cuándo.

Si la fisura sigue abierta tras 8 semanas de uso correcto, más nitroglicerina no es la respuesta. Los siguientes escalones son la inyección de toxina botulínica o la esfinterotomía lateral interna, que se deciden con un cirujano colorrectal; ve Todas las guías y nuestro resumen de tratamientos.

Y hay síntomas que indican que quizá no es una fisura simple. Consulta sin demora si tienes:

¿Dónde entra FISURIN?

FISURIN no contiene nitroglicerina. Es la crema que nuestros cirujanos de la Clínica Proctológica de Lima recetan en fisuras crónicas y posoperatorias: combina nifedipino (un bloqueador del calcio, la familia que cicatriza con una frecuencia parecida a la nitroglicerina con menos dolor de cabeza) y lidocaína en un hidrogel de base acuosa, con un protocolo escrito de 6 semanas. Es una opción razonable para quien no tolera la nitroglicerina, pero igual necesita heces blandas y el tratamiento completo, y no puede prometer el cierre en todos los casos. Hoy FISURIN es una fórmula magistral que se prepara con receta en el Perú y no se envía al extranjero; FISURIN Hydrogel y FISURIN Relief están en preparación, con lista de espera por país. Mira qué contiene FISURIN o cómo conseguirlo donde vives.