Qual pomada para fissura anal funciona de verdade? O guia do cirurgião por tipo de fissura

Por que tantas pomadas não fecham a fissura?

Quase todo paciente que chega ao consultório com fissura já testou duas ou três pomadas. A história se repete: primeiro uma pomada para hemorroida comprada no balcão da farmácia, depois um gel anestésico, depois algo "natural". A dor melhora por uma hora depois de cada aplicação e, duas semanas depois, a fissura continua igual.

O motivo é mecânico. A fissura é um rasgo no anoderma, a pele fina que reveste a parte de baixo do canal anal. Logo abaixo dela fica o esfíncter anal interno, um músculo que você não controla pela vontade. O rasgo dói, a dor contrai o esfíncter e o músculo contraído aperta os pequenos vasos que irrigam a parte de trás do canal. Com menos sangue, a ferida não cicatriza e continua doendo. Esse é o círculo da fissura, e ele explica por que uma pomada que só anestesia, lubrifica ou desincha veias não ataca o problema.

Uma pomada que fecha fissura precisa baixar a pressão de repouso do esfíncter interno durante várias semanas, enquanto o cocô macio evita que o rasgo se abra de novo. Todo o resto é apoio. Se ainda não tem certeza de que é fissura, veja Todos os guias e Todos os guias.

Qual pomada usar numa fissura recente (aguda)?

Fissura aguda é a que tem menos de 6 a 8 semanas. Muitas fecham com cuidados básicos, por isso o primeiro passo não é uma receita, e sim a forma como você evacua.

• Fibras e água: 25 a 30 g de fibras por dia, de preferência psyllium, e água suficiente para que as fezes saiam macias e formadas. Aumente a dose aos poucos para não estufar.
• Banho de assento com água morna por 10 a 15 minutos depois de evacuar: relaxa o esfíncter e limpa sem esfregar.
• Uma pomada calmante por poucos dias se a dor faz você segurar a vontade de ir ao banheiro: gel de lidocaína antes de evacuar ou uma pomada de barreira com óxido de zinco.

Num estudo randomizado clássico sobre primeiros episódios de fissura aguda, 87 % cicatrizaram em 3 semanas com banho de assento morno mais farelo, contra 60 % com pomada de lidocaína sozinha (Jensen, BMJ 1986). Ou seja, a "pomada" importou menos que o cocô. Se a fissura continua doendo depois de 1 ou 2 semanas de bons hábitos, ou se a dor é muito forte desde o início, faz sentido acrescentar uma pomada relaxante do esfíncter antes de chegar às 6 semanas. A diferença entre os dois tipos está em Todos os guias.

Qual pomada funciona na fissura crônica?

A fissura que dura mais de 6 a 8 semanas, ou que volta toda hora, é crônica. As bordas ficam grossas, costuma aparecer uma pequena prega de pele na ponta de fora (o plicoma sentinela) e no fundo às vezes dá para ver as fibras do esfíncter. Aqui as diretrizes são claras: começa-se com um relaxante tópico do esfíncter.

A revisão Cochrane sobre tratamento não cirúrgico mostrou que a nitroglicerina fecha a fissura crônica só um pouco mais que o placebo (48,9 % contra 35,5 %), com recaída em cerca de metade dos que cicatrizam, e que os bloqueadores de cálcio chegam à mesma eficácia com menos efeitos adversos. Uma revisão sistemática de sete ensaios randomizados mostrou que diltiazem e nitroglicerina são igualmente eficazes, mas o diltiazem dá menos dor de cabeça (risco relativo 0,39) e menos recaídas.

A escolha depende menos da eficácia e mais da tolerância e do que você consegue no Brasil. Aqui, a nifedipina e o diltiazem tópicos são preparados em farmácia de manipulação, mediante receita médica, em farmácias regulamentadas pela ANVISA. A nitroglicerina retal também costuma ser manipulada. Hoje a maioria dos cirurgiões colorretais (coloproctologistas) começa pela nifedipina ou pelo diltiazem e reserva a nitroglicerina para quando as outras não estão disponíveis. A comparação completa está em Nifedipina, diltiazem ou nitroglicerina: qual pomada escolher para a fissura anal?.

Quais pomadas é melhor evitar ou limitar?

Uma pomada vendida sem receita não é automaticamente inofensiva para a fissura. Três grupos pedem cuidado:

• Pomadas para hemorroida. A maioria combina um anestésico, às vezes um vasoconstritor e às vezes um corticoide. Foram feitas para veias inflamadas, não para um rasgo que um músculo tenso mantém aberto. Podem acalmar, mas não fecham uma fissura crônica. Explicamos isso em Pomada de hemorroida serve para fissura anal? Por que ela não fecha a ferida (e o que fecha).
• Pomadas com corticoide (hidrocortisona e parecidas). Acalmam a coceira e a inflamação em volta da fissura, mas o corticoide afina a pele e atrasa a cicatrização. Leia a bula: muitas pomadas para hemorroida vendidas no Brasil trazem corticoide na fórmula. Use só se um médico indicar e nunca por mais de 7 dias.
• Anestésicos sozinhos. A lidocaína deixa cada evacuação suportável, e isso ajuda a não segurar a vontade. Ela não relaxa o esfíncter, então sozinha é apoio, não tratamento. Evite grandes quantidades várias vezes ao dia por semanas: pode irritar ou dar alergia.

Pomadas "naturais" como babosa (aloe vera), calêndula ou óleo de coco servem como lubrificante e barreira. A evidência de que fechem uma fissura crônica é fraca; revisamos o assunto em Babosa, calêndula, óleo de coco, mel: o que a evidência diz sobre remédio caseiro para fissura anal?.

Por quanto tempo usar a pomada antes de dizer que não funcionou?

As pomadas que relaxam o esfíncter agem devagar. Um calendário realista para a fissura crônica é este:

1. Semanas 1–2: a dor durante e depois de evacuar começa a diminuir. O sangramento fica ocasional.
2. Semanas 3–4: muita gente já se sente quase normal. É exatamente quando a maioria larga a pomada antes da hora e a fissura reabre.
3. Semanas 6–8: a ferida fecha na maioria de quem continua com a pomada e mantém o cocô macio.

Aplique duas ou três vezes ao dia, incluindo uma vez depois da evacuação da manhã, com a ponta do dedo logo para dentro da borda do ânus. O passo a passo está em Como passar a pomada na fissura anal do jeito certo: onde, quanto e quando. Se em 4 semanas nada mudou, revise o básico (consistência das fezes, como e onde você aplica, se pula doses) antes de trocar de pomada; a lista do que conferir está em Quatro semanas de pomada e a fissura não melhora: o que revisar e qual é o próximo passo.

Uma dica prática sobre a manipulada: peça a mesma concentração e a mesma base durante todo o ciclo, guarde o pote longe do calor e do sol e confira a validade no rótulo, que costuma ser curta.

Quando uma pomada não basta?

A pomada é o primeiro passo certo para uma fissura típica: um rasgo pequeno e dolorido na linha média de trás ou da frente do canal anal. Ela não é a resposta quando o quadro não se encaixa. Procure atendimento sem demora se notar:

E se uma pomada relaxante bem usada não fechou a fissura em 8 semanas, os próximos degraus são a injeção de toxina botulínica ou a esfincterotomia lateral interna, decididas com um cirurgião colorretal. Veja nossa página de cirurgia e o guia de tratamento.

Onde entra o FISURIN?

FISURIN é a pomada que nossos cirurgiões da Clínica Proctológica de Lima receitam como primeiro passo em fissuras crônicas e pós-operatórias. Combina um relaxante do esfíncter (nifedipina) com um anestésico local (lidocaína) num hidrogel de base aquosa, com um protocolo escrito de 6 semanas. A combinação não é nova: um ensaio randomizado duplo-cego com nifedipina 0,3 % e lidocaína 1,5 % relatou cicatrização em 94,5 % das fissuras crônicas em 6 semanas, contra 16,4 % do grupo controle (Perrotti, 2002). FISURIN não substitui o cocô macio, não age em poucos dias e não pode prometer o fechamento em todos os casos.

Hoje FISURIN é uma fórmula magistral preparada com receita no Peru e não é enviada para o exterior, nem para o Brasil. FISURIN Hydrogel (dispositivo médico) e FISURIN Relief estão em preparação, com lista de espera por país, incluindo o Brasil. Veja o que o FISURIN contém ou como entrar na lista de espera.