Llevas 4 semanas con la crema para la fisura y no mejoras: qué revisar y cuál es el siguiente paso

¿Cuatro semanas es muy pronto para decir que la crema no funciona?

Muchas veces, sí. Las pomadas relajantes del esfínter (nifedipino, diltiazem o nitroglicerina) se indican durante 6 a 8 semanas porque es lo que suele tardar en cerrar una fisura crónica. A las cuatro semanas la pregunta honesta no es "¿ya desapareció la herida?" sino "¿va en la dirección correcta?".

Señales de que la pomada está funcionando aunque todavía sientas la fisura:

• El dolor después de evacuar dura minutos en lugar de horas.
• El sangrado es ocasional o ya no aparece.
• Ya no le tienes miedo al baño.
• Los espasmos nocturnos son menos frecuentes.

Si notas dos o más de estas señales, sigue y vuelve a evaluar en la semana 8. Si no ha cambiado nada en cuatro semanas, o estás peor, no te quedes esperando: revisa los cuatro puntos de abajo. En Todas las guías explicamos cómo es una evolución normal semana a semana.

¿Tus heces son realmente blandas?

Es lo primero que revisamos, porque ninguna pomada protege una herida que se estira con una deposición dura cada mañana o que se irrita con varias deposiciones sueltas al día. Cada mala deposición vuelve a abrir lo que la pomada ayudó a cerrar en las 24 horas anteriores.

"Blanda" en la práctica significa una deposición formada pero suave, que sale sin pujar, idealmente una vez al día. Pregúntate con honestidad:

• ¿Pujas o aguantas la respiración en el inodoro?
• ¿Tomas 25 a 30 g de fibra al día, entre alimentos y un suplemento como el psyllium (plantago), con agua suficiente?
• ¿Postergas ir al baño por miedo al dolor?
• ¿Tienes episodios de diarrea, por ejemplo con café, alcohol o ciertos alimentos?

Si respondes que sí a alguna, corrige las heces antes de culpar a la pomada. Muchas veces hace falta un ablandador como el polietilenglicol (macrogol) durante unas semanas; lo explicamos en Todas las guías y en Todas las guías. Si la diarrea es frecuente o nueva, eso por sí solo merece una consulta.

¿Estás usando la pomada como te la indicaron?

Casi todos sobrestimamos cuántas dosis aplicamos de verdad. Dos o tres veces al día suena sencillo hasta que se cruzan un día de trabajo, un viaje o un fin de semana fuera. Revisa estos puntos con honestidad:

Un problema escondido frecuente es saltarse dosis por los efectos secundarios. Si la nitroglicerina te dio dolor de cabeza y empezaste a omitir aplicaciones, no falló la pomada: falló la tolerancia. Eso es motivo para pasar a nifedipino o diltiazem, no para abandonar el tratamiento tópico. La técnica completa está en Cómo aplicar bien la pomada para la fisura anal: dónde, cuánta y cuándo y cómo manejar los efectos secundarios, en Efectos secundarios de las pomadas para fisura anal y cómo manejarlos.

¿Y si no es una fisura típica?

Una fisura típica es un desgarro único y doloroso en la línea media posterior del canal anal (o anterior, más frecuente en mujeres), con sangre roja en el papel. Cuando una pomada falla, conviene preguntarse si esa descripción encaja de verdad. Varias condiciones se parecen a una fisura o la acompañan:

• Una fisura atípica: fuera de la línea media, varias a la vez, muy ancha o profunda, o indolora. Pueden asociarse a enfermedad de Crohn, infecciones (incluidas las de transmisión sexual), tuberculosis o, rara vez, un tumor. Lo vemos en Fisuras laterales o múltiples: ¿cuándo pensar en Crohn, VIH, sífilis, tuberculosis o cáncer?.
• Enfermedad de Crohn: en una serie de 56 pacientes con Crohn, el 26 % de las fisuras que no cicatrizaron evolucionó a absceso o fístula (Fleshner, 1995). Dolor abdominal, diarrea o pérdida de peso apuntan en esa dirección; lee Fisura anal y enfermedad inflamatoria intestinal: ¿en qué se diferencia una fisura por Crohn?.
• Un absceso o una fístula: dolor pulsátil, hinchazón, fiebre o supuración no son propios de una fisura simple. Más en ¿Fisura, fístula o absceso? Cómo distinguirlos.
• Una fisura de baja presión: algunas fisuras, por ejemplo después del parto, aparecen sin un esfínter tenso. Relajar un músculo que ya está relajado ayuda menos, y la guía británica ACPGBI 2023 las trata aparte.
• Otra causa del dolor o del sangrado: hemorroides trombosadas, problemas de la piel o, después de los 45, lesiones más arriba en el intestino que requieren colonoscopia.

Nada de esto se descarta desde casa. Si la pomada no ayudó, el paso correcto es una exploración por un cirujano colorrectal, a veces con anoscopia o una revisión bajo anestesia.

¿Conviene cambiar a otra pomada?

A veces, pero por el motivo correcto. Cambiar entre los tres relajantes del esfínter tiene sentido cuando el problema es la tolerancia o la disponibilidad: la nitroglicerina da dolor de cabeza hasta en la mitad de los pacientes, mientras que el nifedipino y el diltiazem suelen tolerarse mejor y cierran la fisura con una frecuencia parecida. Pasar de una a otra para escapar de los efectos secundarios es razonable, y reinicia el reloj de varias semanas de uso regular. En México, Argentina, Perú y Colombia el nifedipino y el diltiazem tópicos suelen pedirse como fórmula magistral; en España, además, existe la nitroglicerina como Rectogesic.

Cambiar tiene menos sentido cuando una pomada bien tolerada se usó correctamente 6 a 8 semanas y la fisura sigue abierta. Ahí la revisión Cochrane pone las cosas en perspectiva: la nitroglicerina cierra la fisura solo algo más que el placebo (48,9 % frente a 35,5 %) y cerca de la mitad de las que cicatrizan recae. Probar una tercera y una cuarta pomada sobre todo retrasa el escalón que tiene mejores resultados. Lo que no ayuda: sumar cremas para hemorroides, alargar un corticoide más de 7 días o acumular varios productos a la vez. Compara las opciones en Nifedipino, diltiazem o nitroglicerina: ¿qué pomada elegir para la fisura anal?.

¿Cuándo toca pasar a toxina botulínica o cirugía?

Si la fisura sigue abierta tras 6 a 8 semanas de uso correcto, con heces blandas y un diagnóstico confirmado, las guías de cirugía colorrectal (ASCRS 2023, ACPGBI 2023) recomiendan dar el siguiente paso. Las dos opciones son:

• Inyección de toxina botulínica. Relaja el esfínter interno durante varios meses sin cortarlo. En un ensayo aleatorizado clásico, a los 2 meses cicatrizó el 96 % de las fisuras crónicas con toxina botulínica frente al 60 % con nitroglicerina, sin incontinencia fecal en ningún grupo (Brisinda, 1999). Es el escalón habitual para quien quiere evitar la cirugía. Más en Todas las guías.
• Esfinterotomía lateral interna. Una sección pequeña y controlada de una parte del esfínter interno. En un metaanálisis de 18 ensayos aleatorizados con 1 839 pacientes logró más cicatrización que la toxina botulínica (Bonyad, 2024). A cambio tiene un riesgo pequeño de incontinencia menor, que tu cirujano valorará contigo. Lee Todas las guías.

Ninguna de las dos es un fracaso tuyo. Muchas fisuras sencillamente necesitan algo más que una pomada. En nuestra página de cirugía y en el resumen del tratamiento de la fisura explicamos cómo se toma la decisión.

¿Qué síntomas indican que no hay que seguir esperando?

Funcione o no la pomada, consulta sin demora si notas alguno de estos:

¿Dónde entra FISURIN?

FISURIN es el hidrogel de nifedipino y lidocaína que nuestros cirujanos de la Clínica Proctológica de Lima recetan como primer paso en fisuras crónicas y posoperatorias, con un protocolo escrito de 6 semanas que incluye los controles de heces y de aplicación descritos arriba y una revisión programada al final. No corrige las heces duras, no reemplaza una exploración cuando la fisura parece atípica y, como cualquier pomada, no cerrará todas las fisuras crónicas; cuando no lo logra, nuestros cirujanos pasan a toxina botulínica o esfinterotomía. Hoy es una fórmula magistral que se prepara con receta en el Perú y no se envía al extranjero; FISURIN Hydrogel y FISURIN Relief están en preparación, con lista de espera. Mira qué contiene FISURIN o cómo conseguirlo donde vives.